Form Pendaftaran Layanan

Form Pendaftaran

GPS perangkat wajib aktif. Foto KTP dan foto rumah wajib JPG/PNG maksimal 5 MB.

Beranda

Form hanya bisa digunakan setelah lokasi perangkat berhasil dibaca.

Jenis Layanan

Sub-jenis Layanan

Sebutkan Keperluannya

Sebutkan Lokasi Tujuannya

Nama Lengkap

NIK / Nomor KTP

No. Telephone / Whatsapp

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Usia

Pekerjaan sesuai KTP

Alamat

Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Latitude

Longitude

Titik Lokasi Penjemputan

Titik Lokasi KepulanganJika dikosongkan, nanti dapat disamakan dengan titik penjemputan pada fase penyimpanan.

Foto KTP (JPG/PNG max 5MB)

Foto Rumah Tampak Depan (JPG/PNG max 5MB)

Saya menyetujui data saya digunakan untuk keperluan layanan antar jemput mobil layanan DPD FK KBIHU Kab. Demak

Kembali